Médecine générale, définitions (1)

Extrait du Rapport de mission de février 2007 de Mr PJ Lancry : Les conséquences de la réforme de janvier 2004 sur la Médecine Générale. (Annexe 16, p. 94 à p.100)

La définition européenne de la médecine générale ou médecine de famille.

Définir de manière exhaustive la médecine générale est à bien des égards une gageure.

Voici un aperçu chronologique de l’évolution de la définition de la médecine générale à travers les principaux travaux publiés sur la question.

La définition de Leeuwenhorst[1] (1974)

« Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »

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[1]The General Practitioner In Europe: A statement by the working party appointed by the European Conference on the Teaching of General Practice, Leeuwenhorst, Netherlands, 1974

La première définition de la WONCA (1991)

« Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patient et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »

Les dix principes du Collège national des généralistes enseignants[2] (1995)

1. un grand champ d’activités défini par les besoins du patient et par ses demandes, (?)

2. une réponse à la plupart des demandes de santé,

En France, excepté les problèmes ophtalmologiques, obstétricaux et dermatologiques, la médecine générale prend en charge tous les motifs de consultations. Par exemple 91 % des maladies du métabolisme, 88 % des pathologies digestives, 87 % des affections cardiovasculaires ou respiratoires sont traitées et suivies en médecine générale.

3. une approche centrée sur le patient,

Le point de départ du processus est le patient. Il est aussi important de comprendre comment le patient vit sa maladie que de traiter la maladie elle-même car l’anamnèse centrée sur le patient améliore le résultat final. Le dénominateur commun est la personne avec ses croyances, ses craintes, ses attentes et ses maladies. On peut en tirer deux conséquences : la prise en charge des aspects personnels nécessite des aptitudes pour une bonne relation patient/ malade et donc une formation spécifique ; centrer l’approche sur le patient pose le problème d’une classification épidémiologique adaptée, comme la Classification Internationale des Soins Primaires. Cette classification n’est pas utilisée actuellement en France.

4. une prise en compte de l’environnement du patient (contexte familial, communauté),

Les liens entre le patient et son environnement sont permanents. La famille, le mode de vie, la sphère professionnelle interviennent régulièrement dans les pathologies. Un patient a une histoire et sa maladie prend son sens dans cette histoire. La décision médicale doit prendre en considération les conséquences sur le patient et sa vie. Cette approche globale s’intéresse particulièrement à la signification des symptômes. Elle implique une connaissance de l’environnement facilitée par la pratique de terrain et des compétences humaines maintenues grâce à une formation appropriée.

5. le traitement simultané de plaintes et de pathologies multiples,

Le patient consulte souvent pour plusieurs motifs, en général deux, mais ce nombre croît avec l’âge. Les poly pathologies sont fréquentes et concernent spécialement les personnes âgées. La médecine générale doit prendre en compte toutes ces demandes dans un seul acte. La réponse simultanée à plusieurs demandes rend nécessaire une hiérarchisation des problèmes qui rend compte des priorités du médecin et celles du patient

6. la continuité des soins,

L’approche de médecine générale doit être constante et implique un suivi de la naissance (et parfois avant) jusqu’à la mort (et parfois après). Elle assure la continuité des soins en raison même du suivi des patients tout au long de leur vie. Le dossier médical doit en permettre la cohérence. C’est la mémoire objective des consultations, mais seulement une part de l’histoire commune médecin/patient.

7. la coordination des soins,

La synthèse des différents offreurs de soins, la circulation de l’information, l’organisation de l’ordre des traitements repose sur l’existence d’une unité de coordination. La médecine générale peut remplir ce rôle de pivot du traitement si les conditions structurelles le permettent. En France, la régulation de l’accès direct aux spécialistes demeure un problème aigu : les médecins généralistes ne sont pas des gate keepers. Développer un travail d’équipe autour du malade avec tous les professionnels de santé ne peut qu’améliorer la qualité des soins.

8. une faible prévalence des maladies graves,

La prévalence est le rapport entre le nombre des personnes malades et l’effectif de la population susceptible d’être malade. La prévalence est plus faible en médecine générale qu’à l’hôpital parce qu’il n’y a pas de sélection des patients en médecine de ville. Or la valeur prédictive, positive ou négative (probabilité d’être ou non affecté par la maladie) d’un signe clinique ou d’un test diagnostic dépend de la prévalence de la maladie dans la population concernée. Si la prévalence est faible, la valeur prédictive diminue. Le même signe n’a ainsi pas la même importance en pratique ambulatoire et à l’hôpital, ce qui explique les approches différentes. En médecine générale, la faible prévalence d’une maladie grave impose un processus basé sur la vraisemblance.

9. des soins à un stade précoce des pathologies,

Le patient consulte souvent dès la survenue des symptômes et il est difficile d’établir un diagnostic à ce stade précoce. Si les signes d’une maladie déclarée sont en général bien connus, ce n’est pas le cas pour les premiers signes qui sont souvent les mêmes pour de nombreuses maladies. Après avoir pesé le risque d’une évolution dangereuse, la décision pourra tout à fait être d’attendre et de voir les développements futurs. La faible prévalence et les stades précoces des maladies ne permettent pas de faire un diagnostic positif. Le résultat de la consultation reste souvent au niveau d’un ou plusieurs symptômes, parfois l’idée d’une maladie, rarement un diagnostic complet.

10. une efficience en termes de coûts.

Traiter des problèmes « communs » demande des solutions simples. L’utilisation d’une technologie limitée évite des investigations lourdes et coûteuses. La proximité, la continuité et la coordination des soins, la connaissance du patient assure une réponse médicale appropriée. La médecine générale permet de limiter les coûts à la stricte nécessité et propose au patient une attitude raisonnable en termes de dépenses de santé. »

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[2]Gay B. What are the basic conditions for defining general practice, Présentation au premier congrès de la Société Européenne de Médecine générale / Médecine de famille (WONCA Europe), Strasbourg, 1995.

L’approche de l’OMS[3] (1998)

« La médecine générale peut se développer dans différents systèmes de distribution des soins. Malgré les différences de planification, d’organisation et d’administration de ces systèmes, il existe des spécificités propres dans tous les pays. Bien que certaines de ces caractéristiques soient également applicables à d’autres spécialités, elles restent l’apanage de la médecine générale. Elles sont décrites ci-dessous :

1. Générale

Les soins administrés par les médecins de famille ne sont pas limités à certaines catégories de la population : ils s’adressent à tout le monde, sans restriction d’âge, de sexe, de milieu social, d’ethnie ni de religion. En médecine de famille aucune catégorie de plaintes ni de problèmes liés à la santé n’est exclue. Elle doit être accessible dans un délai bref. L’accès n’est pas limité par des barrières géographiques, culturelles, administratives ou financières.

2. Continue

La médecine générale est d’abord centrée sur la personne, avant d’être centrée sur la maladie. Elle est basée sur des relations personnelles durables entre le patient et le médecin, elle englobe la santé des individus de manière longitudinale et s’étend sur des périodes importantes de leur vie, sans se limiter à un épisode de recours aux soins.

3. Globale

La médecine générale comprend les soins préventifs, curatifs, de réhabilitation et palliatifs, ainsi que l’éducation pour la santé, en intégrant les domaines du biomédical, du psychologique et du social. Elle traite des liens entre la souffrance et la maladie et intègre dans les décisions, les aspects humains et éthiques de la relation médecin/patient.

4. Coordonnée

La grande majorité des problèmes dont souffrent les individus peuvent être résolus lors de la première entrevue avec le médecin de famille. Lorsque cela s’avère nécessaire le médecin de famille dirige le patient vers un spécialiste ou vers un autre professionnel de santé. Les médecins de famille informent les patients sur les services proposés et les meilleurs moyens de les utiliser. Les médecins de famille apparaissent comme les conseillers de leurs patients et leurs apportent ou procurent le soutien moral approprié. Ils sont aussi responsables de la coordination des soins et des prises en charge sociales.

5. Collaboratrice

Les médecins de famille devraient être préparés à travailler avec les autres professionnels de santé et les acteurs sociaux. Pour atteindre tous ces objectifs, il est souhaitable que le médecin de famille fasse partie d’une équipe multidisciplinaire dont il pourrait assurer la direction.

6. Orientée vers la famille

En médecine générale, les problèmes individuels sont traités dans leur contexte familial, social et culturel, et ce en fonction des circonstances sociales et d’emploi.

7. Orientée vers la communauté

Les problèmes du patient doivent être examinés en tenant compte du contexte communautaire local. Le médecin de famille devrait identifier les besoins de la communauté concernée en matière de santé en collaborant avec les autres professionnels, avec les institutions médico-sociales et avec des associations d’usagers afin d’améliorer les problèmes sanitaires locaux. »

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[3]Organisation Mondiale de la Santé, Cadre pour le développement professionnel et administratif de la Médecine générale / Médecine de famille en Europe, Copenhague, 1998. Seule la version anglaise du document a été publiée. La traduction française utilisée est due au docteur Jean Yves Chambonet, département de Médecine Générale, Faculté de Médecine de Nantes.