Médecine générale, définitions (2)

Attention là nous sommes dans le troisième millénaire…

La définition de Olesen, Dickinson et Hjortdahl[1] (2000)

« Le médecin généraliste – médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste – médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste s’engage avec des individus autonomes dans les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, y compris palliatifs, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

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[1] Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P. General Practice-time for a new definition, British Medical Journal, 2000; 320,354-357

La seconde définition de la WONCA (2002)

Il s’agit sans doute de la définition la plus élaborée à ce jour. Onze critères caractérisent la médecine générale / médecine de famille[2] :

1) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée.

Le terme « habituellement » est utilisé pour indiquer que dans certaines circonstances, (ex. traumatisme majeur), ce n’est pas le premier point de contact. Cependant, ce devrait être le premier point de contact pour la plupart des situations. Il ne devrait pas y avoir de barrières qui empêchent l’accès. Les médecins généralistes /médecins de famille devraient prendre en charge tous types de patients, jeune ou vieux, homme ou femme, et tous types de problèmes de santé. La médecine générale est la ressource première et essentielle. Elle couvre un vaste champ d’activités déterminé par les besoins et les demandes des patients. Cette approche montre les nombreuses facettes de la discipline ainsi que l’opportunité de leur utilisation dans la gestion de problèmes individuels et communautaires.

2) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.

Ce rôle de coordination est un point clef de l’efficience des soins de santé de première ligne de bonne qualité. Il permet d’assurer que le patient consulte le professionnel de la santé le plus approprié à ses problèmes de santé. La synthèse des différents prestataires de soins, la circulation appropriée de l’information et les modalités de prescription des traitements, nécessitent l’existence d’une unité de coordination. La médecine générale peut remplir ce rôle de pivot si les conditions structurelles le permettent. Développer le travail d’équipe autour du patient avec des professionnels de la santé permet d’améliorer la qualité des soins. La gestion de l’interface avec d’autres spécialités permet à la discipline d’assurer un accès approprié à ceux qui ont besoin de services de haute technologie basés sur des soins de santé de seconde ligne. Un rôle central de la discipline est d’apporter une assistance aux patients et donc de les protéger des risques consécutifs aux dépistages, examens et traitements inutiles, et de les guider à travers la complexité du système des soins de santé.

3) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.

La médecine générale s’occupe des personnes et de leurs problèmes dans le cadre des différentes circonstances de leur vie, et non d’une pathologie impersonnelle ou d’un « cas ». Le patient est le point de départ du processus. Il est aussi important de comprendre comment le patient fait face à la maladie et comment il l’envisage, que de s’occuper de la maladie elle-même. Le dénominateur commun est la personne avec ses croyances, ses peurs, ses attentes et ses besoins.

4) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin- patient basée sur une communication appropriée.

Chaque contact entre le patient et le médecin généraliste/médecin de famille contribue à l’histoire qui évolue, et chaque consultation individuelle peut s’appuyer sur cette expérience partagée. La valeur de cette relation personnelle est déterminée par les capacités de communication du médecin généraliste/médecin de famille et est en elle-même thérapeutique.

5) Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.

L’approche de la médecine générale doit être constante dès la naissance (et parfois même avant) jusqu’à la mort (et parfois après). En suivant les patients toute leur vie, la continuité des soins est assurée. Le dossier médical est la preuve explicite de cette constance. L’objectif est de conserver la mémoire des consultations, mais ceci n’est qu’une partie de l’histoire de la relation médecin-patient. Les médecins généralistes/médecins de famille peuvent fournir des soins durant une période substantielle de la vie de leurs patients, durant plusieurs épisodes de maladie. Ils assurent également l’accessibilité aux soins de santé durant les 24 heures de la journée, en déléguant et en coordonnant les soins nécessaires quand ils n’ont pas la possibilité de les donner personnellement.

6) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.

Les problèmes qui se présentent aux médecins généralistes/médecins de famille dans la communauté sont très différents de ceux qui sont rencontrés dans les services de soins de seconde ligne. La prévalence et l’incidence des maladies sont différentes de celles observées dans les services hospitaliers et les maladies graves sont moins fréquemment rencontrées en médecine générale que dans les services hospitaliers car il n’y a pas de sélection préalable. Ceci requiert la mise en place d’un processus de prise de décision spécifique, basé sur la probabilité qui est alimentée par la connaissance de la patientèle et de la communauté. La valeur prédictive, positive ou négative d’un signe clinique ou d’un test diagnostique est différente en médecine générale/médecine de famille par rapport au cadre hospitalier. Il est fréquent que le médecin généraliste/médecin de famille ait à rassurer des personnes anxieuses par rapport à une maladie après en avoir préalablement déterminé l’absence.

7) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.

La médecine générale/médecine de famille doit gérer tous les problèmes de santé de patients individuels. Elle ne peut se limiter uniquement à la prise en charge de la maladie présentée, mais souvent le médecin prend en charge des problèmes multiples. La plupart du temps, le patient consulte pour plusieurs affections, dont le nombre augmente avec l’âge. La réponse simultanée à plusieurs demandes implique nécessairement une gestion hiérarchisée des problèmes qui prend en compte les priorités du patient et celles du médecin.

8) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.

Souvent, le patient consulte dès l’apparition des symptômes, et il est difficile d’établir un diagnostic à ce stade initial de la maladie. Ce type de présentation signifie que d’importantes décisions pour le patient doivent être prises sur une base d’information limitée et la valeur prédictive de l’examen clinique et des tests est alors moins élevée. Même si les signes cliniques d’une maladie spécifique sont généralement bien connus, la règle ne s’applique pas aux signes initiaux qui sont souvent non spécifiques et communs à de nombreuses maladies. Dans de telles circonstances, la gestion des risques est un élément clef de la discipline. En excluant une conséquence immédiatement sérieuse, la décision peut être d’attendre de plus amples développements et de réexaminer la situation plus tard. Le résultat d’une consultation unique reste souvent au niveau d’un ou plusieurs symptômes, parfois à un tableau de maladie, et elle n’aboutit que rarement à un diagnostique complet.

9) Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.

Les interventions doivent être appropriées et efficaces et pour autant que possible, basées sur des arguments solides. Intervenir quand cela n’est pas nécessaire peut être néfaste et causer le gaspillage de ressources précieuses du système de santé.

10) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.

La discipline reconnaît sa responsabilité envers le patient à titre individuel et de manière plus large envers la communauté pour la prise en charge des soins de santé. Parfois, ceci peut causer des tensions et peut amener des conflits d’intérêts qui doivent être gérés de manière appropriée.

11) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

La discipline doit reconnaître toutes ces dimensions simultanément et accorder à chacune une importance adéquate. Les comportements face à la maladie et les modes d’évolution des pathologies varient selon ces diverses dimensions. Les interventions qui ne s’attaquent pas à la racine du problème causent beaucoup d’insatisfaction au patient.

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[2] Nous reproduisons la définition extraite des pages 10 à 14 du document « les définitions européennes des caractéristiques de la discipline de médecine générale, du rôle du médecin généraliste et une description des compétences fondamentales du médecin généraliste ? médecin de famille », WONCA Europe, 2002, 51 pages.